Kuinka vakuutus todella päättää, kenelle kelpuutetaan skootteri?

Miten Medicare luokittelee skootterit kestäviksi lääketieteellisiksi laitteiksi

Medicare ei hoita liikkuvuus skootterit elämäntapaostoksena. Ne kuuluvat luokkaan nimeltä Durable Medical Equipment tai DME, joka sisältää myös pyörätuolit, sairaalasängyt ja happilaitteet. Jotta laite voidaan luokitella, sen on täytettävä tietyt ehdot: sen on kestettävä toistuvaa käyttöä, palveltava lääketieteellistä tarkoitusta, soveltuva käytettäväksi kotona, eikä se yleensä ole hyödyllinen henkilölle, joka ei ole sairas tai loukkaantunut.

Tällä luokittelulla on merkitystä, koska se määrittää, mitä vakuutussääntöjä sovelletaan. Kun skootteri on vahvistettu DME:ksi, se on oikeutettu osittaiseen korvaukseen Medicaren osan B mukaisesti sen sijaan, että se suljettaisiin pois valinnaisena mukavuustuotteena. Suurin osa hyväksymispäätöksistä tehdään ero "lääketieteellisesti tarpeellisen" ja "kätevän" välillä.

Medicaren osan B säännöt: Kelpoisuus katettuun skootteriin

Medicare Osa B on ensisijainen tapa saada skootterikorvaus, ja se kattaa yleensä 80 prosenttia hyväksytyistä kustannuksista, kun vuotuinen B-osan omavastuu on täytetty. Loput 20 prosenttia on potilaan vastuulla, ellei lisäsuunnitelma kata eroa.

Hyväksyminen ei ole automaattista. Lääkärin on todistettava, että henkilöllä on liikkumisrajoitus, joka häiritsee merkittävästi päivittäistä toimintaa kotona, kuten kylpemistä, pukemista tai huoneiden välillä liikkumista. Lääkärin on myös vahvistettava, että keppi tai kävelijä ei riitä ja että henkilöllä on fyysinen ja kognitiivinen kyky käyttää skootteria turvallisesti.

• Kasvotusten lääkärinarviointi määritellyn ikkunan sisällä ennen tilauksen kirjoittamista
• Kirjallinen määräys, jossa kuvataan tietty liikkumisrajoitus
• Todiste siitä, että kodin pohjaratkaisuun mahtuu laitteet
• Vahvistus siitä, että halvempi laite, kuten manuaalinen pyörätuoli, ei vastaa tarvetta

Nämä vaiheet ovat olemassa, koska DME-kulutus on historiallisesti ollut alttiina liialliselle käytölle. Vakuutuksenantajat vastaavat vaatimalla kerrosta dokumentaatiota yhden lomakkeen sijaan.

Medicaidin kattavuus: Mikä vaihtelee osavaltioittain

Medicaidia hallinnoidaan valtion tasolla, joten kattavuustiedot eroavat enemmän kuin useimmat hakijat odottavat. Jokaisen osavaltion Medicaid-ohjelman on katettava lääketieteellisesti välttämätön DME kelvollisille ilmoittautuneille, mutta "lääketieteellisesti tarpeellisen" määritelmä, hyväksyttyjen toimittajien luettelo ja ennakkolupaprosessi voivat näyttää melko erilaisilta osavaltioittain.

Jotkut osavaltiot vaativat erillisen Medicaid-kohtaisen ennakkoluvan, vaikka Medicare olisi jo hyväksynyt laitteen. Toiset hyväksyvät Medicaren päätöksen riittäväksi todisteeksi. Muutamat osavaltiot rajoittavat dollarimäärää, jonka ne korvaavat yhdestä liikkumisvälineestä, mikä voi vaikuttaa siihen, mitä skootterimalleja toimittaja on valmis tarjoamaan kyseisen ohjelman kautta.

Kaksikelpoisille henkilöille, jotka ovat oikeutettuja sekä Medicareen että Medicaidiin, Medicaid ryhtyy usein kattamaan loput 20 prosenttia, joita Medicare ei maksa, mikä vähentää tehokkaasti omat kustannukset lähes nollaan. Tämä on yksi kaksoiskelpoisuuden huomiotta jääneimmistä eduista.

Kattavuusvaihtoehtojen vertailu yhdellä silmäyksellä

Nämä luvut ovat yleisiä vaihteluvälejä. Todellinen korvaus riippuu tietystä suunnitelmasta, toimittajan sopimasta hinnasta ja siitä, onko laitteet luokiteltu vuokratuiksi vai ostetuiksi.

Resepti- ja dokumentointipolku

Hankintaprosessi sähköinen liikkuva skootteri hyväksytty noudattaa melko johdonmukaista järjestystä useimpien vakuutusyhtiöiden välillä, vaikka taustalla olevat säännöt eroavatkin. Toimintajärjestyksen ymmärtäminen auttaa hakijoita välttämään yleisimmän viiveen, joka on paperitöiden toimittaminen epäjärjestyksessä.

Jokainen vaihe riippuu sitä edeltävästä. Esimerkiksi ennen pätevyyskoetta päivätty kirjallinen tilaus on yksi yleisimmistä syistä, miksi vaatimus palautetaan korjattavaksi sen sijaan, että se hylätään suoraan.

Mitä todella maksat: Vakuutustarkastuksen ylittävät kulut

Jopa hyväksynnän jälkeen harvat hakijat maksavat mitään. Koko kustannuskuvan ymmärtäminen estää yllätyksiä toimituksen jälkeen.

1. Rikovakuutusprosentti, jota ensisijainen maksaja ei kata
2. Suunnitelmavuoden jäljellä oleva omavastuu
3. Toimitus-, asennus- ja perushuoltomaksut jotkin toimittajat veloittavat erikseen
4. Pariston vaihto, joka on usein jätetty alkuperäisen vaatimuksen ulkopuolelle
5. Valinnaiset lisävarusteet, kuten sääsuojat tai päivitetyt istuimet

Vuokraus vastaan ostaminen muuttaa myös matematiikkaa. Jotkut vakuutusyhtiöt laiminlyövät vuokrajärjestelyn tietyn määrän kuukausia ennen omistusoikeuden siirtoa, mikä jakaa kustannukset eri tavalla kuin suora ostovaatimus.

Miksi vaateet hylätään ja miten voit vahvistaa asiaasi

Kieltäminen koskee harvoin itse laitteita. Ne koskevat lähes aina epätäydellistä tai epäjohdonmukaista dokumentaatiota. Yleisimpiä laukaisimia ovat kirjallinen määräys, joka ei vastaa lääkärin tutkimusmuistiinpanoja, kotiarviointi, jota ei koskaan suoritettu, tai laitteet, jotka on tilattu ennen vaadittua kasvokkain käyntiä.

Valitukset ovat mahdollisia lähes kaikissa tapauksissa, ja merkittävä osa alkuperäisistä epäämisistä kumotaan, kun puuttuvat asiakirjat on toimitettu. Kopioiden säilyttäminen jokaisesta koemuistiosta, tilauksesta ja toimittajaviestinnästä yhdessä tiedostossa nopeuttaa valitusprosessia huomattavasti.

Muita tapoja alentaa kustannuksia

Ihmisille, jotka eivät täytä Medicaren tai Medicaidin kautta tai jotka odottavat hyväksyntää, on olemassa useita muita polkuja. Vammais- tai ikääntymispalveluihin keskittyvät voittoa tavoittelemattomat organisaatiot ylläpitävät joskus lainatarvikeohjelmia. Jotkut yhteisön terveyskeskukset koordinoivat lyhytaikaista laitevaihtoa. Valtion ammatillisilla kuntoutusohjelmilla voidaan tukea myös työikäisiä henkilöitä, joiden liikkumisrajoitukset vaikuttavat työllistymiseen.

Nämä vaihtoehdot eivät korvaa vakuutusturvaa pitkäaikaisessa käytössä, mutta ne voivat kuroa umpeen muodollisen korvausvaatimuksen käsittelyn aikana.